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健康保険の資格・適用に関する書式
| 届け出・申請書名 | Excel Word | こんなとき | |
|---|---|---|---|
| 被保険者氏名変更届 | 用紙 | 用紙 | 氏名・住所等に変更があったとき |
| 住所変更届 | 用紙 | 用紙 | 氏名・住所等に変更があったとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 資格確認書（再）交付申請書 | 用紙 | 用紙 | 資格確認書等の交付・再交付を申請するとき |
| 始末書 | 用紙 | 用紙 | 資格確認書等の交付・再交付を申請するとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 用紙 | 用紙 | 資格確認書等の交付・再交付を申請するとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 被保険者資格取得届 | 用紙 | 用紙 | 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 被保険者資格喪失届 | 用紙 | 用紙 | 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 被扶養者（異動）届 | 用紙 | 用紙 | 家族が加入・脱退するとき |
| 被扶養者認定申立書 | 用紙 | 用紙 | 家族が加入・脱退するとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 被扶養者認定誓約書 | 用紙 | 用紙 | 家族が加入・脱退するとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 失業給付受給・非受給に伴う扶養認定願 | 用紙 | 用紙 | 家族が加入・脱退するとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 被扶養者状況届 | 用紙 | 用紙 | 家族が加入・脱退するとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | 用紙 | 用紙 | 任意継続被保険者になるとき |
| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | 用紙 | 用紙 | 提出先：健康保険組合 |
給付・請求に関する書式
| 届け出・申請書名 | Excel Word | こんなとき | |
|---|---|---|---|
| 埋葬料（費）請求書 | 用紙 | 用紙 | 死亡したとき |
| 療養費支給申請書（移送費） | 用紙 | 用紙 | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 療養費支給申請書（治療用装具） | 用紙 | 用紙 | 立て替え払いをしたとき |
| 療養費支給申請書（立替払） | 用紙 | 用紙 | 立て替え払いをしたとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | 用紙 | 用紙 | 立て替え払いをしたとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 用紙 | 用紙 | 立て替え払いをしたとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
| 療養費支給申請書（海外療養費） | 用紙 | 用紙 | 海外で受診したとき |
| 海外療養費様式A | 用紙 | 海外で受診したとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 | |
| 海外療養費様式B | 用紙 | 海外で受診したとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 | |
| 海外療養費様式C | 用紙 | 海外で受診したとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 | |
| 国際疾病分類表 | 用紙 | 海外で受診したとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 | |
| 第三者の行為による傷病届 | 用紙 | 用紙 | 第三者行為にあったとき（交通事故等） |
| 第三者の行為による疾病届の添付資料 | 用紙 | 用紙 | 第三者行為にあったとき（交通事故等） 提出先：健康保険組合 |
| 出産育児一時金請求書 | 用紙 | 用紙 | 出産するとき |
| 出産育児一時金内払金支払依頼書 | 用紙 | 用紙 | 出産するとき 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部へ提出をお願いいたします。 |
| 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | 用紙 | 用紙 | 医療費が高額になるとき |
| 出産手当金 | 用紙請求先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 | ||
| 傷病手当金 | 用紙請求先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部 |
その他の書式
| 届け出・申請書名 | Excel Word | こんなとき | |
|---|---|---|---|
| 英文被保険者資格証明書申請書 | 用紙 | 提出先：健康保険組合 ※必要とする１週間前迄には申請をお願い致します。 | |
| インフルエンザ補助金申請書 | 「MY HEALTH WEB」での申請をお願いいたします。 ※システムベンダーが連携システム作成中です。12月～2月に開始予定 | ||
| 自治体検診補助金申請書 | 「MY HEALTH WEB」での申請をお願いいたします。 ※システムベンダーが連携システム作成中です。12月～2月に開始予定 | ||
| 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 | 用紙 | 用紙 | 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部へ提出をお願いいたします。 |
| 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 | 用紙 | 用紙 | 提出先：神戸地区は人事部、それ以外の事業所は各総務部へ提出をお願いいたします。 |